Le délire et les hallucinations

Le travail autour de la psychose interroge évidemment la question des hallucinations et du délire, de leurs origines et leurs fonctions dynamiques. Ce problème est envisagé de plusieurs manières selon les époques, les pays, mais surtout d'après les référentiels théoriques auxquels les auteurs se rattachent.

Chez certains auteurs, la notion d'hallucination peut être comprise comme une simple excitation, phénomène distinct de tout processus ; de fait, l'hallucination peut être envisagée indépendamment du délire, voire peut même en être la cause (SEGLAS, 1895). La théorie mécaniciste apportée par de Clérambault pense l'hallucination comme une base sur laquelle le délire se construit ensuite. Les psychoses hallucinatoires seraient donc d'après cette hypothèse causées par un dysfonctionnement cérébral qui induirait des sensations anormales, et donc un système délirant serait mis en place pour expliquer ces sensations anormales (CLÉRAMBAULT, 1942). Cette théorie est cependant tombée en désuétude assez vite.

Pour d'autres auteurs comme Ey ou Janet, il font la distinction, en pensant d'un côté « l'hallucinose » en tant que désintégration des perceptions, et les hallucinations retrouvées et décrites dans la psychose, où celles-ci signent l'existence un bouleversement structurel. Cette conception dite "organodynamique" est issue des travaux de certains aliénistes classiques comme Moreau de Tours ou Falret. Pour ces auteurs, l'expérience délirante et/ou hallucinatoire s'installe par deux mouvements complémentaires ; d'un côté un « état primordial du délire », constitué par les conditions négatives de l'expérience délirante. De l'autre côté, la construction délirante positive et le travail hallucinatoire de la projection. D'une manière analogue au travail du rêve chez Freud, la projection vient alors exprimer symboliquement les exigences inconscientes du sujet délirant (JANET, 1932).

Enfin, d'autres auteurs appartenant à la psychogénétique, pensent que l'hallucination est une illusion, où se projette de manière symbolique la dynamique émotionnelle et affective ; le phénomène n'est pas qualifiable de « sensoriel ». Hallucinations et délires ne seraient alors qu'une illusion. Ce point de vue psychogénétique, inspiré par le point de vue analytique, amène à envisager l'automatisme mental comme secondaire à une exigence affective, que le délire vient satisfaire. Ce syndrome deviendrait alors un moyen d'action extérieur, où viennent se projeter les désirs (CLAUDE, 1932). 

Dans une perspective psychanalytique, il est impensable que le phénomène hallucinatoire soit étudié en dehors d'une dynamique globale. Bien que dans certains modèles de pensée à dominante psychiatrique, notamment celui d'Henry Ey, la psychanalyse occupe une place, sans être occultée, elle y est réduite à une fonction accessoire d'explicitation des contenus de la vie délirante ; elle n'est pas utilisée pour rendre compte du fait délirant dans son essence même, bien qu'elle s'y soit attelée, depuis Freud, jusqu'à nos jours.

Chez Freud, les conceptions originaires les plus importantes vis à vis de la psychose proviennent du fameux cas du Président Schreber, à mi-chemin entre délire paranoïaque et délire paranoïde. Dans son ouvrage, Freud voit la « cause occasionnelle du délire dans une poussée de libido homosexuelle ; la lutte contre cette pulsion libidinale produit le conflit générateur des phénomènes morbides » (FREUD, 1911). C'est donc la projection, qui est utilisée à des fins défensives pour renverser la direction de la pulsion insupportable en son contraire.

Par la suite, Freud a étendu cette conception à tout les formes du délire de persécution, sous la forme du retournement : « Je ne l'aime pas, cet être de mon sexe, mais je le hais » ; ensuite intervient le mécanisme projectif, ce qui donne « Ce n'est pas moi qui le hais, mais c'est lui qui me hais, me persécute ». Par changement de sujet, cette explication permet de comprendre le délire de jalousie (« Ce n'est pas moi qui l'aime, cet être de mon sexe, c'est mon partenaire »), et par inversion de l'objet, on appréhende alors le délire érotomaniaque (« Je ne l'aime pas, elle, mais c'est un homme ; d'ailleurs, c'est lui qui m'aime et me poursuit ») (FREUD, 1922). Freud précise que le retournement et la projection des pulsions qui amènent au délire font suite à un désinvestissement objectal et à un désinvestissement de la réalité ; ce faisant, c'est le Moi -au sens freudien- qui est alors sur-investi, ce qui peut expliquer en partie la récurrence des idées de grandeur dans de nombreux délires.

Freud a entrepris d'appliquer cette dialectique issue du cas Schreber à tous les sujets délirants qu'il a rencontré, même lorsque la théorie de l'homosexualité paraissait mise en échec. Par exemple, il présente en 1915 le cas d'une femme de trente ans -qu'il n'a cependant rencontrée que par deux fois-, qui pendant un rapport sexuel avec son amant, croit entendre un clic d'appareil photo ; cette femme devient alors agressive à l'encontre de son amant. En résumé, Freud entreprend de démontrer que le rapport sexuel était en fait contrarié par le fait que son amant -et par ailleurs collègue- s'entendait très bien avec une de leur collègue, qui avait une apparence similaire à la mère de la patiente -et quasiment le même âge. C'est donc l'image de la mère -et donc du couple parental- qui venait contrarier son aventure, lui en démontrer le caractère interdit, et lui faire renoncer à ce rapport -elle n'avait jusqu'alors eu aucune expérience sexuelle-, ce qui rétablît le rapport exclusif que cette patiente avait entretenu avec sa mère -réelle, cette fois- durant trente années. La patiente réalisait une identification à la mère, tant comme actrice, que comme spectatrice de la scène primitive qu'elle était en train d'acter. Le changement de sexe du persécuteur résultait alors selon Freud d'un déplacement camouflant le véritable objet d'amour et de persécution (FREUD, 1915).

Homosexualité et projection sont donc les deux mécanismes fondamentaux de la conception du délire chez Freud ; Nous remarquons aussi que d'ores et déjà, le délire apparaît comme un compromis où le désir et la défense contre le désir arrivent à être conciliés. Le délire apparaît alors de la même nature que les phénomènes névrotiques tant décrits par Freud, puisque ce délire a valeur de compromis aux conflits. Au fil du temps, chez de nombreux auteurs post-freudiens la thèse homosexuelle du délire de Freud s'essouffle, pour laisser peu à peu la place à l'agressivité.

Quelques années plus tard, Ida Macalpine et Richard Hunter ont repris le cas de D.P. Schreber, qui avait fourni à Freud son principal matériel, et contestent le fait que le conflit de ce malade, et de tout les délirants en général, soit lié à une fixation homosexuelle inconsciente. Macalpine soutient que le primum movens des délires et des psychoses n'a au départ rien à voir avec quelque conflit objectal et libidinal. Ce trouble primordial serait, selon elle, asexuel, et préobjectal, touchant à l'identité du sujet, et plus particulièrement son identité sexuelle ; le sujet ne s'éprouve plus ni comme mâle ni comme femelle, il ne sait plus ce qu'il est ni qui il est. Le délire apparaît alors lors de la tentative de la reconstruction identitaire, et secondairement ses relations interpersonnelles qui avaient été anéanties puisque « ne sachant pas qui il est, le sujet ne peut s'adresser à personne » (MACALPINE, 1954).

Par cette élaboration conceptuelle, Macalpine et Hunter rejoignent tout de même les éléments principaux de la théorie générale du délire de Freud, à savoir le désinvestissement objectal, le repli narcissique, la perte de la réalité, et la reconstruction du monde.

Avant qu'il ne parvienne à retourner et projeter ses pulsions, il y a chez le psychotique retrait des investissement objectaux ; là aussi, c'est de cette manière que Freud envisage l'économie des investissements psychotiques (FREUD, 1911). Les investissements font donc retour sur le Moi, ce qui peut expliquer les sentiments délirants de grandeur : forcé à choisir entre le monde et lui même, le sujet délirant fait le choix de sacrifier le monde -ou plus précisément son rapport au monde. La réalité « refoulée » revient cependant au sujet, de manière douloureuse, et inversement, le malade réinvestit la réalité mais sous la forme du délire, qui reconstruit cette réalité pour la rendre supportable : « Le paranoïaque rebatît l'univers, non pas à la vérité plus splendide, mais tel qu'il puisse de nouveau y vivre. Il le rebatît au moyen de son travail délirant » (FREUD, 1911).

Cette notion fondamentale apporte l'idée que le délire est un phénomène secondaire à la psychose, qui constitue une véritable tentative d'auto-guérison, par la reconstruction et la restauration d'un monde perdu par le désinvestissement objectal. Ce désinvestissement objectal est par contre le fait fondamental primaire caractéristique de la psychose.

Racamier et Nacht soulignent que ces conceptions devançaient de plusieurs années les avancées effectuées en psychopathologie, « elles mêmes inspirées, souvent à leur insu, par le mouvement des idées psychanalytiques ». (NACHT & RACAMIER, 1958). Le principal reproche adressé à Freud par les post-freudiens comme Macalpine, c'est d'avoir centré son attention uniquement sur les formes terminales de l'activité délirante ; c'est pourquoi Macalpine s'est attachée à s'occuper des phénomènes primordiaux propres au délire, soit leur constitution la plus ineffable. 

Dès 1919, Tausk, avec le cas de Nathalie, et sa "machine à influencer", développe l'idée que le délire d'influence s'instaure par les mêmes procédés que Freud a décrits, sauf que ces procédés se rapportent cette fois à un niveau narcissique, et non plus objectal comme dans la théorie freudienne impliquant l'homosexualité. La régression libidinale est donc cette fois narcissique. À ce stade régressif, il explique que tout objet est perçu comme hostile et dangereux, puisque cet objet exige un prélèvement -sous forme d'investissement- libidinal (TAUSK, 1919).

Une autre hypothèse cette fois radicalement opposée à Freud a été proposée par Paul Federn. Quoique cet auteur reste très critiquable pour certaines prises de positions -comme la stérilisation systématique des psychotiques-, sa théorie quant à la psychose reste intéressante. Il a beaucoup travaillé sur le moi ("ego", ici), pour en arriver à un concept qui lui est propre, et qui s'inscrit dans le courant anglo-saxon de l'ego-psychology. Federn avance que c'est dans le narcissisme défaillant et déficient du moi que réside le trouble fondamental et spécifique de la psychose ; son point de vue reste donc purement économique. Selon lui, « la psychose est constituée par l'insuffisance des investissements narcissiques (…) du moi global et de ses frontières » (FEDERN, 1943). Autrement dit, si les frontières du moi laissent passer des contenus instinctuels, ceux ci deviennent vérité et pouvoir de fait, ce qui donne naissance à la conviction délirante. Ce moi alors affaibli, bouleversé par ces contenus instinctuels, autrement dits pulsionnels, ce moi régresse automatiquement à des états passés et primitifs, plus archaïques, dont le fonctionnement « consomme » moins d'énergie, mais cependant au détriment de la raison du malade.

Quoique très controversé, l'apport de Federn aura aussi permis de réactualiser les positions analytiques quant à la possibilité du transfert dans la relation thérapeutique avec le sujet psychotique, jusqu'alors fixées sur l'apport freudien qui niait l'existence possible du transfert avec ces patients.

Ces deux auteurs ont écrits en collaboration un article datant des années 50 intitulé La théorie psychanalytique du délire. Ils proposent certains compromis à plusieurs niveaux théoriques.

Ils partent du principe que le délire constitue une solution aux situations hautement conflictuelles ; le délire représente à la fois un contenu, une structure, une histoire, et une forme de relations objectales. Ces différents plans d'appréhension du délire ne doivent -et ne ne peuvent- être séparés les un des autres, comme c'est le cas dans la psychiatrie classique. Ils décrivent ensuite de manière très pointue la manière dont l'organisation délirante se met en place, en détaillant les relations et les structures pré-psychotiques.

Sacha Nacht & Paul-Claude Racamier entreprennent de faire un parallèle entre le délire et le rêve, en rappelant que le travail d'élaboration secondaire propre au rêve -le travail du rêve- peut se transposer de la même manière au délire -travail du délire. Ces deux éléments procèdent des mêmes mécanismes déjà décrits chez Freud dans plusieurs de ses ouvrages (1900, 1917), que sont la condensation, la dramatisation, le déplacement, la symbolisation. Le langage du délire est selon eux un langage hautement symbolique ; néanmoins, ces symboles et ces métaphores prennent force de faits puisque le délire reconstruit une réalité insupportable. On l'observe, par exemple, lorsque le sujet délirant prend au pied de la lettre un jeu de mot. Cette analogie entre rêve et délire permet d'entrevoir deux fonctions importantes propres au délire : une fonction défensive, -avec le travail de déguisement, que le délire implique- et une fonction expressionnelle. Délirer est une façon de parler. Ce langage est composé à la fois des éléments de la réalité extérieure, mais aussi d'éléments de la réalité intérieure -pour la plupart inconscients ; tout comme dans le rêve. Freud énonçait d'ailleurs longtemps auparavant que « le délire est la voie royale du passé et de l'inconscient des délirants » (FREUD, 1900).

Les auteurs rappellent ensuite qu'il est admis, en psychanalyse, que la fonction première du délire est de résoudre un conflit, ou plutôt un essai de solution à un conflit. Envisager le délire autrement rendrait incompréhensible toute tentative de théorisation. 

Nous pouvons donc en déduire l'affirmation suivante : tout délire s'accentue, ou naît, lorsqu'un conflit advient ou s'accentue, et devrait disparaître ou s'atténuer lorsque le conflit se résout ou s'amenuise. Cependant, les auteurs précisent que « rien ne permet de préjuger que le délire ait bon goût, ni que le dénouement en soit heureux. Le délire est une solution, et rien ne dit qu'il soit une « bonne » solution » (NACHT & RACAMIER, 1958). La mise en place du délire s'opère de manière secondaire à la peur, dans une séquence où l'enchainement conflit-peur-délire se retrouve dans chaque expérience clinique. Là où il y avait la peur apparaît alors le délire -et donc inversement, lorsque le délire disparaît, l'angoisse tend à réapparaitre. De nombreux auteurs sont d'accord pour convenir que le délire est déterminé par l'angoisse psychotique : « La peur psychotique envahissante est barricadée par différents moyens auxquels les symptômes sont liés » (KLEIN, 1930) ; « Les symptômes de la psychose, et en particulier les délires, sont le produit à la fois de l'angoisse et de la défense contre l'angoisse du malade » (FROMM-REICHMANN, 1952).

Après avoir parcouru les différentes fonctions du délire, sa mise en place, ainsi que les relations objectales et les constructions structurelles propres au sujet délirant, les auteurs proposent une définition du délire qui synthétise remarquablement la pensée psychanalytique qui leur est antérieure ou contemporaine. Nous retranscrivons ici cette définition dynamique, qui rend bien compte de la théorie et de la clinique, dans un style littéraire et rigoureux propre à Racamier :

« Le délire est d'abord un compromis. Éclos dans ce no man's land incertain qui s'est vertigineusement creusé entre le soi et le non-soi, entre le subjectif et l'objectif, dans ces failles du réel où rien n'est certain et où tout est possible, ce compromis réalise un équilibre plus ou moins stable entre les exigences contradictoires des pulsions et du surmoi, et                                                               accomplit les fonctions défensives et reconstructrices d'une personnalité en proie aux peurs les                                                  plus désintégrantes qui soient. »

NACHT S. & RACAMIER P.C. (1958),  p. 491.

Nacht et Racamier poursuivent ensuite en s'essayant à décrire le « substrat » délirant à la manière d'un composé chimique, qui serait le fruit des remaniements psychiques découlants des conflits à l'origine de la décompensation :

« L'activité projective qui aboutit à la formation délirante, réalise la synthèse d'éléments jusqu'alors hétérogènes et conflictuels. (...) Les éléments dont est composé le délire viennent à la fois des pulsions et des interdits primitifs, du réel extérieur et du monde des tendances inconscientes. Ce serait trop peu dire que ces éléments s'associent. Ils se composent. On pense aux réactions chimiques où deux corps purs mis en présence se composent pour former un corps nouveau. Le délire, lui aussi, est un composé original, un corps nouveau. Sa naissance de sait au terme d'une véritable gestation psychique. Cette méditation bien entendu inconsciente c'est ce qu'on appelle, à juste titre, le travail du délire »

NACHT S. & RACAMIER P.C. (1958),  p. 491.

Afin de parfaire l'idée que grâce au délire la vie du délirant reprend soudainement un sens, les auteurs mettent en parallèle l'interprétation délirante et l'interprétation psychanalytique : toutes deux procèderaient de l'illumination : l'interprétation propose en effet une synthèse de composantes propres au psychisme, qui restaient jusqu'alors hétérogènes. Le caractère illuminatoire de l'interprétation, qui soudain réintroduit du sens dans un monde il n'y en avait pas, peut aussi permettre de comprendre pourquoi le sujet délirant ne peut renoncer aussi facilement à ses convictions délirantes. Ce nouveau mode de connaissance de la réalité, qui nous l'avons vu se base généralement sur des mécanismes de projection, est en quelque sorte semblable au mode de construction de la vie infantile, où la projection joue un rôle fondamental, comme l'a démontré M. Klein notamment (1930).